入院中の患者さんが自宅や施設へ退院する前に、現状と退院後の生活をすり合わせて、退院後の切れ目のない支援を実現するために退院前カンファレンスという会議がおこなわれます。

全ての患者さんが対象ではありませんが、特に高齢者や障害が残った状態で退院する方では頻繁におこなわれるこの会議。適切におこなうことで、退院後の生活の安全や心理的な不安は軽減されると言われています。

一方で、稀に病院側のスタッフからの現状報告会で終わってしまうことがあり、退院してから本人や家族、在宅側の専門職が苦労することもあります。

今回の記事では、退院前カンファレンスを病院側・在宅支援側ともに効果的にするための心構えをご紹介します。

退院前カンファレンスとは

退院を控えた患者さんとご家族、病院側から主治医、看護師、リハビリ職員（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）、退院支援担当者（看護師や医療ソーシャルワーカー）、在宅支援側からケアマネジャー、退院後に介入予定のサービス担当者（訪問看護・リハ、デイサービス、訪問介護など）が一堂に会して、入院からこれまでの状態と治療経過、現状の動作能力、在宅支援側への引き継ぎ、住宅や家族の状況確認、患者さんとご家族の希望などを報告し共有する場として開かれます。

では、退院前カンファレンスを効果的にするための心構えを紹介していきます。

“見守り”という表現に気をつける

まず1つ例を挙げてみます。
「ベッドからトイレへ“見守り”のもと、歩いて行くことができます」

“見守り”は、直接的な介助はしないけれど、バランスを崩すなど万が一の時に手助けできるような位置に介助者が見守っていましょうね、という意味です。病院内では、ナースコールで呼べば看護師や介護士が駆けつけてくれますが、自宅ではそうはいきません。1人暮らしの方もいれば、ご家族と同居していても日中は1人で過ごす方も多いです。

病院では“見守り”で可能な動作は、自宅では“見守り”がなくても可能なのでしょうか？可能でなければ福祉用具などを利用して“見守り”がなくとも１人で安全に行える動作方法を身につけていただかなければなりません。そこで、リハビリ職員には患者さんの退院後の生活をよりリアルに把握することが求められます。

リハビリ職員の協力

退院時の患者さんとご家族の不安を軽減させるキーマンはリハビリ職員です。効果的な関わりとして退院前訪問指導と、病院からの訪問リハビリです。ここから1つずつ説明していきます。

退院前訪問指導

よく、“家屋調査”とも呼ばれています。これは退院前に患者さんの自宅を患者さんとともに病院のリハビリ職や退院支援担当者、場合によってはケアマネジャーなどの在宅支援者も同席して訪問し、退院後の生活環境と現在の患者さんの状態を実際に照らし合わせて考えることができる機会です。

手すりを設置する位置や自宅に合わせた福祉用具の選定が可能になり、病院に戻った後も、退院後の生活を想定した動作練習が可能になるのでリハビリの質も向上します。また、退院時訪問指導は診療報酬に組み込まれているので、病院、患者さんともwin-winなものです。

この退院前訪問指導の後では、患者さんとご家族、病院のリハビリ職員、在宅支援側が同じイメージを持って退院前カンファレンスに臨めるため、退院後の混乱を招く可能性が低くなります。

病院からの訪問リハビリ

最近では、多くの病院のリハビリテーション科が“介護保険による訪問リハビリ”を展開しています。簡単に言うと、入院していた病院のリハビリ職員（担当者とは限らない）が、退院後に自宅で訪問リハビリをしてくれる、という介護保険の事業です。入院していた病院なので患者情報は引き継ぎやすく、患者さんも顔見知りの職員が訪問するので安心感があります。

退院後の動作に不安のある状態で患者さんの場合、退院前カンファレンスで病院からの訪問リハビリが受けられるかどうか確認してみてはいかがでしょうか。

聞くことをリストにしておく

退院前カンファレンスの流れとして多いのは、まず医師による治療と経過の説明、看護師による病棟での様子や必要な処置・お薬の報告、リハビリ職による動作や介助方法の報告があって、次に家族や在宅支援側からの質問を受けるという流れです。

病院からの情報を受けて、それについて質問をしていたら事前に聞こうと思っていた内容を聞きそびれた！ということがあります。特にご家族は病院という非日常的な場面で医師や看護師と話す機会はないので、緊張してうまく聞けないものです。

そうならないためにも、ご家族や在宅支援側は事前に聞きたいことをリスト化しておくことを勧めます。そうすれば、聞きそびれることもなく、事前に準備した情報を病院側が最初に説明してくれたら、重複した質問を避けることができるので一石二鳥です。

まとめ

• ・退院前カンファレンスをおこなうことで、退院後の患者さんやご家族の不安軽減になる。
• ・“見守り”は退院後の生活では難しい。どのような動作方法や環境なら患者さんが“自立可能”か考える必要がある。
• ・退院時訪問指導や病院からの訪問リハビリなど、病院のリハビリ職員が退院後の患者さんの生活のためにできることはある。
• ・退院前カンファレンスの事前準備として、リストを作成することで、聞き逃しを防止する。